FORM PENDAFTARAN HKI (HAK CIPTA)
PADA DITJEN HKI KEMENKUMHAM RI

Data Pengusul
Nama		: 
No. Telp/Hp	: 
Email		: 

Data untuk sertifikat Hak Cipta

Nama Pencipta	:		
Alamat	:		
Kota/Kab	:		
Kode Pos	:		
Provinsi	:		
Kewarganegaraan	:		
*)Tambahkan Kolom jika penulis lebih dari 1
	
Pemegang Hak Cipta	:	Universitas Wahid Hasyim	
Alamat	:	Menoreh Tengah X/22 Sampangan	
Kota/Kab	:	Semarang	
Kode Pos	:	50236	
Provinsi	:	Jawa Tengah	
Kewarganegaraan	:	Indonesia	
			
Jenis Ciptaan	:		
Judul Ciptaan	:		
Pertama kali karya jadi	
Kota 	:		
Tanggal/Bulan/Tahun	:		

Intisari Ciptaan ±100 kata: (uraikan diskrepsi tetang karya cipta yang akan didaftarkan)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

									Semarang, ..........2022
									Pencipta

									(Nama dan TTD)